ВАРИАНТЫ РЕШЕНИЯ АКТУАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ В ОБЛАСТИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ¹

Автор: Анна Юрьевна Блохина, врач-терапевт, специалист ФГУ «Консультативно-диагностический центр при управлении делами Президента РФ»

Объемное восстановление полостей в области жевательной группы зубов – это типичная клиническая ситуация, встречающаяся ежедневно в стоматологической практике. Кроме того, зачастую бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения около 50% (к примеру, медиально- окклюзионно-дистально) с применением непрямых ортопедических конструкций, таких как керамические или композитные вкладки. К тому же объемное восстановление жевательной группы подразумевает немалые временные затраты.

В такой ситуации перед нами встают сразу несколько задач – не только обеспечить надежность и прочность реставрации на длительный срок и оптимальную эстетику, но и сэкономить время для восстановления.

В большинстве клинических ситуаций для прямых реставраций мы выберем композиционные материалы. В последние годы применение композитов значительно выросло, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств. Но, тем не менее, проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной. Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс считаются одними из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд, разница между понятиями полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низкой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все проблемы, связанные с ней. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризационного стресса материала. Таким образом, понятия полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не являются синонимами, хотя и находятся в причинно-следственной связи.

Полимеризационная усадка – это процент уменьшения объема материала относительно исходного в процессе реакции полимеризации.

Значение полимеризационной усадки композитов напрямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Любой композиционный материал включает 3 компонента: органическая матрица, неорганический наполнитель и поверхностно-активные вещества (силаны). Увеличение процента наполнителя в общей массе материала приводит к снижению органической составляющей, участвующей в реакции полимеризации, и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала, и, как следствие, к увеличению напряжения в материале и изменению его свойств в отрицательную сторону.

Таким образом, борьба за снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала. Более того, согласно данным исследований, большинство композиционных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот. [2].

Полимеризационный стресс – это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки. Наиболее уязвимой оказывается зона по границе материала и твердых тканей (рис.1).

Полимеризационный стресс при усадке может привести к таким отрицательным последствиям как:

• появление постоперационной чувствительности;
• нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации;
• развитие рецидива кариеса;
• появление трещин и сколов вследствие нарушения структуры твердых тканей;
• утрата реставрации.

Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С- фактор (Фактор конфигурации полости) отражает взаимодействие между дизайном полости и способностью материала снижать стресс за счет эластичной деформации стенок полости.

Любая полость имеет 5 стенок (рис.2). С-фактор рассчитывается как отношение количества связанных поверхностей (т.е. находящихся во взаимодействии с материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей (рис.3)

Чем больше стенок взаимодействует с материалом при полимеризации, тем больше С-фактор, и тем больший полимеризационный стресс развивается в полости в процессе отверждения. С точки зрения С-фактора, наиболее неблагоприятными полостями являются полости по | и \/ классу (рис.4), т.к. они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность.

Варианты — объемного — восстановления полостей путем прямой реставрации

Для решения поставленных задач путем прямой реставрации сегодня предлагается 2 методики:

1. «Сэндвич-техника» — путем сочетания стеклоиономерного цемента и композита (рис.5};
2. «Техника слоеной реставрации» — путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис.6).

1. «Сэндвич-техника» подразумевает внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы (как правило, одной порцией) и восстановление эмали композиционным материалом. Объемное восстановление боковой группы зубов с применением «сэндвич-техники» имеет рад положительных свойств благодаря применению стеклоиономеров, среди которых:

• компенсация усадки материала за счет гигроскопического расширения;
• профилактическое выделение ионов фтора;
• химическая связь с дентином;
• возможность внесения материала большими порциями.

Однако есть и отрицательные параметры применения СИЦ в «сэндвич-технике»:

СИЦ уступают композитам по ряду прочностных характеристик (модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин) [1].

Трудоемкость, многоэтапность и время затратность процедуры восстановления, что связано с необходимостью использования сначала адгезивной системы для стеклоиономера, затем внесение стеклоиономера, затем нанесение адгезивной системы для композита, и наконец внесение композита;

Низкая устойчивость к истиранию, что не позволяет оставлять СИЦ без перекрытия слоем композита на окклюзионной поверхности, а также восстанавливать контактные пункты в технике «открытого сэндвича»;

Сила адгезии между слоями «СИЦ – композит» уступает силе адгезии между слоями «композит – композит», т.е. материалами одинаковой метил-метакрилатной химической природы.

2. «Техника слоеной реставрации» — путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис.2).

В случае полостей | класса, где С-фактор равен 5, для компенсации высокого полимеризационного стресса рекомендуется использовать слой низкомодульного текучего композита в качестве лайнерной подкладки толщиной не более 1-2 мм. Текучие композиты обладают высокой эластичностью и вызывают более низкий стресс по сравнению с композитами обычной консистенции за счет меньшего содержания неорганического наполнителя. Но высокая полимеризационнная усадка (5% и выше) и низкая устойчивость к истиранию не позволяют использовать их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С-фактором.

После нанесения адаптационного слоя текучего композита дальнейшее восстановление полости проводится с применением композитов традиционной консистенции. Для компенсации полимеризационного стресса и С-фактора рекомендуется восстановление композитами в «технике треугольников». «Техника треугольников» подразумевает внесение материала не более чем на 1-2 поверхности одномоментно (рис. 7).

Вторая причина послойного внесения композита небольшими слоями – возможная глубина полимеризации материала, составляющая 2-3 мм у стандартных композитов.

Подводя итог объемное восстановление полостей в «технике слоеной реставрации» – еще более затратный по времени процесс, по сравнению с «сэндвич-техникой».

Какой материал необходим для объемного восстановления полостей?

Таким образом, наиболее подходящим вариантом — для восстановления объемных полостей по I – II классу стал бы материал со следующими характеристиками:

• с показателями усадки, которые бы не приводили к развитию значительного полимеризационного стресса;
• с консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала;
• с возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич-технике для экономии времени;
• с прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах.

Решение данной проблемы пришло с появлением нового материала SDR (Smart Dentin Replacement) – «рационального заместителя дентина».

Преимущества материала SDR:

1. Новый принцип заполнения полостей за счет снижения полимеризационного стресса до 60%;

Входящий в материал SDR -модулятор вступает в связь с инициатором полимеризации камфорохиноном, тем самым регулируя кинетику реакции полимеризации. При взаимодействии с

камфорохиноном замедляется рост модуля эластичности.

Такой плавный вид полимеризации назван «химической полимеризацией с мягким стартом». Результат — гораздо меньшее накопление полимеризационного стресса. С материалом SDR достигается снижение стресса материала до 60% (т.е. 1,5 МПа).

Для сравнения: полимеризация текучих композитов приводит к развитию стресса до 4,5 МПа,

стандартных микрогибридов — до 3 МПа (даже в «технике треугольников»).

Значительное уменьшение стресса при полимеризации позволяет вносить материал слоями до 4 мм, что соответствует по глубине стандартной полости по I – II классу.

При этом нет необходимости в предварительном внесении адаптивного слоя текучего композита.

Рекомендовано введение материала SDR до эмалево-дентинной границы и восстановление эмали и бугров универсальным композитом (рис.8).

2. Совершенная совместимость материала с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метил-метакрилатных смол;

Материал SDR, являясь гибридом по своей структуре, имеет стандартную метил-метакрилатную органическую матрицу. За счет этого достигается 100% совместимость материала с любыми стандартными адгезивными системами (как в технике тотального протравливания, так и самопротравливающимися) и композиционными материалами на основе метил-метакрилатных смол.

При восстановлении в «технике SDR» перед врачом не встает необходимость отказываться от привычной адгезивной системы и выбранного ранее традиционного композита. Все компоненты сочетаются с SDR.

3. Физико-механические свойства материала, нацеленные на объемное восстановление полостей. К основным показателям, характеризующим прочностные свойства материала относятся: компрессионная прочность, модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин.

Компрессионная прочность SDR составляет 245 МПа, что приближено к свойствам естественного дентина (276 МПа).

Износостойкость материала в апроксимальной зоне согласно отдаленным результатам исследований соответствует средним показателям большинства гибридных композитов. Поэтому

SDR показан при заполнении полостей II класса с восстановлением контактных пунктов.

Если материал обладает достаточной износостойкостью, почему рекомендуется восстанавливать эмаль и бугры другим универсальным композитом?

Во-первых, восстановление окклюзионной анатомии с применением SDR затруднено вследствие текучей консистенции материала и свойством самоадаптации (см. ниже).

Во-вторых, показатели износостойкости материала SDR к колоссальной окклюзионной нагрузке в боковом отделе уступают показателям композитов традиционной консистенции, что неизбежно по причине меньшей наполненности материала (по сравнению со стандартной).

Ряд обобщенных независимых исследований [1] выявил преимущества материала SDR по сравнению с СИЦ тройного механизма отверждения по ряду показателей (Таб.1).

Таким образом, с точки зрения физико-механических свойств материалов, объемное восстановление полостей по I – II классу в «технике SDR» более предпочтительно по сравнению с «сэндвич-техникой».

4. Жидкая консистенция SDR и «свойство самоадаптации»:

Материал SDR имеет жидкую консистенцию, что позволяет вносить его одной порцией без дополнительной конденсации в полости. Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Свойство самоадаптации» — это выравнивание поверхности материала после внесения — позволяет избавиться от проблемы контроля гомогенности материала при внесении большими порциями. Распределение материала зондом не требуется. Также свойство самоадаптации позволяет контролировать внесение материала в зоне поднутрений, на границе с твердыми тканями зуба, что особо актуально, к примеру, при работе практически «вслепую» при восстановлении дистально расположенных полостей по II классу. Наряду с перечисленными преимуществами, SDR также обладает свойством тиксотропности, загустеванием материала после внесения, что не позволяет материалу вытекать из полости при внесении большими порциями, к примеру в область жевательных зубов верхней челюсти.

5. Материал в специально разработанных компьюлах с длинным носиком позволяет вносить материал в труднодоступные участки (рис. 9).

6. Универсальный оттенок SDR; Материал SDR выпускается одного оттенка, что по шкале Vita соответствует оттенку «B1». Отсутствие этапа подбора оттенка при восстановлении упрощает работу и позволяет дополнительно сэкономить время. Выбор оттенка «В1» для материала SDR не является

случайным. Увеличение насыщенности или опаковости материала свидетельствует об увеличении количества пигмента в его составе. В процессе светоотверждения пигментообразующие частицы частично отражают свет, не позволяя материалу полноценно полимеризоваться на большую глубину.

Поэтому при работе с опаковыми и темными оттенками производители материалов рекомендуют проводить полимеризацию более продолжительное время, по сравнению со стандартным (к примеру, не 20 сек, а 40 сек). Оттенок «В1» — это оттенок из шкалы Vita, имеющий минимальное

количество пигмента, что приводит к совершенно гомогенной и быстрой полимеризации на глубину 4 мм и более.

7.  Рентгеноконтрастность твердых тканей;

Высокая рентгеноконтрастность материала — ключевой показатель для облегчения диагностики. — Рентгеноконтрастность SDR составляет 2,2 мм Al. Данные показатели превышают рентгеноконтрастность большинства композиционных материалов.

Показания к применению SDR на клиническом приеме.

1. Объемное восстановление полостей по I – II классу;

Простая и универсальная «техника SDR» позволяет значительно сократить время на восстановление. Заполнение полости SDR до эмалево-дентинной границы займет 1-2 минуты. Время, необходимое на восстановление эмали зависит от характера и объема полости по окклюзионной поверхности.

Сэкономленные минуты можно частично потратить на более качественную финишную обработку

реставрации, так как это является одним из факторов долговечности реставрации.

2. Восстановление «узких» полостей по I классу и полостей с затрудненным визуальным контролем.

Особенность локализации полостей по | классу заключается в том, что наличие кариозной полости на одной апроксимальной поверхности приводит к образованию «скрытого» кариозного дефекта на соседнем зубе практически в 100% случаев. Если полость на соседнем зубе имеет небольшую глубину, возможно, её щадящее препарирование без выхода на окклюзионную поверхность или же с минимальным выходом в пределах краевого эмалевого валика. В первом случае восстановление полости не требует применения матричной системы. С материалом SDR восстановление таких полостей не представляет никаких сложностей. Материал вносится одной порцией и восстанавливает полость в полном объеме, включая эмаль на апроксимальной поверхности. Длинный носик компьюлы позволяет легко вносить материал даже в зоне, затрудненной для визуального контроля. В случае минимального выхода кариозной полости на окклюзионную поверхность в пределах краевых валиков требуется постановка матричной системы. Однако при этом образуется достаточно «узкая» полость, в которую достаточно сложно внести даже адгезив на аппликаторе. В этом случае SDR также позволяет выйти из сложной ситуации: внесение материала одной порцией до эмалево-дентинной границы, а затем восстановление эмалевого валика порцией композита обычной консистенции.

3. Применение в технике «вертикального тоннеля» и «горизонтального тоннеля». Восстановление в технике «тоннеля» подразумевает малоинвазивное препарирование при локализации кариозного поражения средней глубины на апроксимальной поверхности ниже контактного пункта. В технике «вертикального тоннеля» при препарировании апроксимальной зоны оперативный доступ к полости осуществляется через окклюзионную поверхность в области центральной фиссуры или триангулярной ямки с сохранением интактных твердых тканей в области краевого эмалевого валика и контактного пункта (рис.10).

В технике «горизонтального тоннеля» оперативный доступ осуществляется с щечной поверхности в зоне локализации кариозной полости. При этом вновь осуществляется малоинвазивное препарирование дефекта с минимальным удалением здоровых твердых тканей в зоне доступа (рис.11).

Обе техники не являются универсальными для применения вследствие сложности препарирования, но в ряде клинических ситуаций имеют свои преимущества: консервативный доступ, сохранение иммунных зон и контактного пункта, экономия времени при восстановлении, т.к. нет необходимости в восстановлении контактного пункта с классической постановкой матричной системы. Изначально техники были разработаны для восстановления дефектов с применением стеклоиономерных цементов, так как эти материалы позволяли заполнять полость одной порцией и выполняли профилактическую функцию в апроксимальной зоне. При восстановлении классическими композитами у техники появляется другой минус: как восстановить полость «вслепую» с послойным внесением композита небольшими порциями по 2-3 мм? В технике SDR восстановление не представляет сложностей: материал вносится в полость 1 порцией, зона эмали восстанавливается 1 порцией традиционного композита.

Заключение

Постоянное применение SDR на приеме в течение 1 года позволило выявить следующие преимущества материала:

1. Простота и удобство в работе за счет удобной консистенции материала и способности к самоадаптации, и возможности заполнения поднутрений и труднодоступных областей в полостях

по I – II классу. Материал не требует дополнительного распределения.

2. Абсолютная универсальность применения благодаря совместимости с любой адгезивной системой и любым композиционным материалом.

3. Значительная экономия времени при восстановлении благодаря возможности одномоментного внесения SDR порциями до 4 мм и отсутствия необходимости использования текучего композита в качестве лайнерной подкладки. А также за счет отсутствия этапа повторного применения адгезивной системы при восстановлении.

При сравнении времени, затрачиваемого на восстановление полостей одинаковой локализации и объема в «сэндвич-технике» и «технике SDR», во втором случае была выявлена экономия по времени – около 6 минут.

4. Качественное краевое прилегание и сохранение контактных пунктов при отдаленном анализе апроксимальных поверхностей.

5. Оптимальная эстетика на апроксимальных и окклюзионных поверхностях, которая, несмотря на

более высокую прозрачность и яркость SDR, по сравнению со стандартными микрогибридами, не влияет на окончательный вид реставрации.

Материал SDR есть в наличии на складе ГК «Северная Каролина». Звоните и уточняйте условия приобретения у наших специалистов: +7 (812) 702-81-12

Список литературы:

1. David C Sarrett. Restorative Materials. ADA Professional Product Review. Spring 2010; Volume 5 – Issue 2.
2. Kleverlaan C.J., Feilzer A.J. Polymerization shrinkage and contraction stress of dental resin composites. Dent Mater. 2005; 21: 1150-7.
3. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Roeters JM, Loomans BA. J Longevity and reasons for failure of sandwich and totaletch posterior composite resin restorations. Adhes Dent. 2007 Oct;9 (5):469-75.
4. Rodrigues Junior SA, Pin LF, Machado G, Della Bona A, Demarco FF. Influence of different restorative techniques on marginal seal of class II composite restorations. J Appl Oral Sci. 2010 Jan-Feb;18(1):37-43.
5. Burgess J, Cakir D. Comparative properties of low-shrinkage composite resins. Compend Contin Educ Dent. 2010 May;31 Spec No 2:10-5.
6. Van Dijken JW. Durability of resin composite restorations in high C-factor cavities: a 12-year follow-up. J.Dent. 2010 Jun;38(6):469-74. Epub 2010 Mar 1.
7. Радлинский С.В. Тоннельная реставрация зубов. Дент-Арт. 1999-3: 34-40.

¹Статья любезно предоставлена компанией Dentsply Sirona