КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ PROTAPER NEXT™ В ЕЖЕДНЕВНОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Автор: Л.А. Ладыгина, врач–терапевт (г. Харьков)

Для того, чтобы эффективно использовать любой машинный инструмент, необходимо учитывать несколько правил, являющихся незыблемыми при механической обработке корневых каналов. И первым таким правилом является создание адекватного доступа к корневым каналам и удаление треугольников дентина (рис. 1). Треугольники дентина препятствуют прямолинейному доступу к корневым каналам и изменяют значение рабочей длины, способствуют избыточной циклической нагрузке на первичный файл, а также благоприятствуют возникновению угрозы создания уступа в корневом канале или транспортации его апикального отверстия при навигации. После раскрытия пульповой камеры и ее медикаментозной обработки 3% раствором гипохлорита натрия приступают к поиску устьев корневых каналов. Для этого можно использовать насадки Start–X (Dentsply Maillefer), которые помогут сгладить стенки пульповой камеры, удалить дентикли, найти устья узких и дополнительных каналов (рис. 2). Найти устья корневых каналов помогут и другие инструменты: эндодонтический зонд, Micro Opener(Dentsply Maillefer) размером №10 конусностью 6%. После обнаружения устьев работу начинают с более широких корневых каналов, например, с небного канала моляров верхней челюсти или дистального канала моляров нижней челюсти.

Удалить треугольники дентина над устьями можно, используя инструменты PROTAPER® SX из серии PROTAPER® UNIVERSAL. Этот инструмент необходим также для предварительного расширения устья корневого канала, перемещения коронковой порции канала от наружной кривизны корня и создания более выраженной формы. Работают инструментом PROTAPER® UNIVERSAL SX выметающими движениями наружу, смещаясь от фуркации (вращение – 300 об/мин, торк – 4–5 Н/см2) (рис. 3). После чего проводится ирригация устьевой части раствором гипохлорита натрия.

Теперь можно перейти к следующему этапу или правилу – пройти корневой канал на рабочую длину и создать «ковровую дорожку». Процедура прохождения канала или его навигация с помощью ручных инструментов требует мануальных навыков, опыта и правильной стратегии в зависимости от клинической ситуации. Для этой цели лучше всего использовать К–файлы 08 или 10 в узких каналах и 15–20 в широких. Такие размеры ручных инструментов обусловлены их способностью пассивно проходить через апикальное отверстие без его расширения. Ручной инструмент дает информацию об анатомии канала, помогает расширить и сгладить стенки.

К–файлы рекомендуется вводить вертикально с амплитудой в 1 мм в присутствии хелатирующего агента, постепенно увеличивая глубину проникновения. После введения его на всю рабочую длину файл вынимается на 1 мм и вводится легким нажатием пальца до конца. Затем файл снова выводится на 2 мм и опять проверяется вхождение до рабочей длины. После выведения файла на 4–5 мм и успешного его введения на всю длину создание «ковровой дорожки» считается подтвержденным (рис. 4). «Ковровая дорожка» представляет собой ход от устья канала до его апекса. Затем приступают к расширению «ковровой дорожки» с использованием вращающихся инструментов PATHFILE® (Dentsply Maillefer) (рис. 5). PATHFILE® №1 (0,13 мм верхушка) вводится на всю рабочую длину с вращением 300 об/мин и торком 5 Н/см2. После достижения рабочей длины проводятся счищающие движения назад по одной из стенок корневого канала. Данная процедура проводится 4 раза, с последовательными касаниями мезиальной, дистальной, лингвальной или небной и щечной стенок канала. Тот же протокол применим и для PATHFILE® №2 (верхушка 0,16). Всегда необходимо использовать оба размера PATHFILE® перед применением PROTAPER•NEXT™ X1, так как размер его верхушки 17 ISO. Но при работе со сложной системой корневых каналов (искривления в нескольких плоскостях, облитерация, значительная кривизна в апикальной части и т.д.) рекомендуется использовать и PATHFILE® №3 (верхушка 0,19). Окончательное создание «ковровой дорожки» завершено и можно приступать к работе инструментом PROTAPER•NEXT™ X1 после подтверждения рабочей длины.

Инструмент PROTAPER•NEXT™ Х1 предназначен только для формирования канала и используется для обработки:• простых корневых каналов;• сложных и длинных корневых каналов; очень длинных и сильно искривленных корневых каналов.

Вводим гипохлорит натрия в корневой канал и начинаем работу с PROTAPER•NEXT™ Х1 (вращение на 300 об/мин, торк 2,8 Н/см2). Следует помнить, что при работе с этим инструментом не используются клюющие и нагнетающие движения, направленные внутрь. В простых каналах движения должны быть пассивными по направлению к апексу на всю рабочую длину, после чего инструмент извлекается наружу на 3–4 мм и осуществляются обратные вычищающие движения в сторону большей кривизны канала, затем снова вводим файл на всю рабочую длину, касаемся апекса и счищающим движением выводим файл из апикальной трети. Такие движения «касание–счищение» повторяют 3–4 раза. Такие движения логически обоснованы, поскольку создают больше латерального пространства для удаления препятствующего дентина и позволяют файлу пройти вниз по корневому каналу, стремясь к рабочей длине. Если файл не продвигается апикально, его выводят, очищают режущие грани, промывают канал и повторяют описанные действия снова, пока не пройдут канал на рабочую длину (рис. 6, 7).

В сложных каналах PROTAPER•NEXT™ Х1 вводится в канал до сопротивления по «ковровой дорожке», затем выводится немного назад и счищающими движениями удаляется дентин на этом уровне, увеличивая боковое пространство, затем сно- ва пассивно до сопротивления (как правило, при второй попытке файл продвигается еще глубже), затем цикл движений повторяется до достижения рабочей длины. После достижения рабочей длины «касание-счищение» повторяют 3–4 раза. Формирование канала завершено.

После применения PROTAPER•NEXT™ Х1 проводится ирригация корневого канала и прохождение его первичным файлом для выведения всех опилок, затем канал промывается свежим раствором.

PROTAPER•NEXT™ Х2 предназначен для первой финишной обработки. В большинстве клинических случаев он создает окончательную форму канала, работая преимущественно в апикальной и части средней трети канала. Использование этого инструмента проводится по тому же протоколу, что и предыдущего. Однако на финише движения «касание–счищение» нужно повторять 2–3 раза, а не 3–4 как у PROTAPER•NEXT™ Х1, во избежание повреждения апекса. После достижения рабочей длины PROTAPER•NEXT™ Х2 извлекается из корневого канала и осматривается. Созданная форма корневого канала может считаться окончательной, только если режущие грани апикальной части инструмента заполнены дентинной стружкой. Затем канал промывается, очищается от опилок инициальным файлом и снова промывается.

Калибровка корневого канала после работы с PROTAPER•NEXT™ Х2: в канал вводится ручной К–файл 25/02, и если он залипает на рабочей длине, то препарирование закончено. Если он свободно движется в канале, то это означает, что верхушечное отверстие больше, чем 0,25, и апикальный участок следует калибровать инструментом 30/02. Если К–файл 30/02 залипает на рабочей длине, то форма создана. Но если этот инструмент не доходит до рабочей длины, то следует перейти к PROTAPER•NEXT™ Х3, Х4 или Х5 при необходимости. Протокол их использования точно такой же, с той лишь разницей, что финишное движение «касание–счищение» проводят 1–2 раза. Калибровка апикального отверстия проводится вышеописанной техникой К–файлами 30/02, 40/02 и 50/02 соответственно.

Тактика препарирования в очень длинных и изогнутых каналах может немного отличаться ввиду того, что даже после нескольких вращательных и счищающих движений PROTAPER•NEXT™ Х1 не может пройти на всю рабочую длину. Тогда необходимо работать PROTAPER•NEXT™ Х1 и PROTAPER•NEXT™ Х2 только в верхних 2/3 канала последовательно. Это создает дополнительное расширение этой зоны, что в дальнейшем не препятствует движению по направлению к апексу PROTAPER•NEXT™ Х1. Таким образом,​ после использования PROTAPER•NEXT™ Х2 следует снова перейти к PROTAPER•NEXT™ Х1 и дойти до рабочей длины без затруднений (рис. 8).

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАНАЛОВ С КРУПНЫМ ДИАМЕТРОМ

Отправной точкой при выборе размера PROTAPER•NEXT™ в такой клинической ситуации служит размер апикального отверстия корневого канала и выбранный инициальный файл.

Если K–файл 20/02 свободно проходит на всю рабочую длину, то препарирование начинают с PROTAPER•NEXT™ Х2 (25/06). Если первые файлы имеют размеры 25/30, 30/35, 40/45 и они свободно проходят на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с PROTAPER•NEXT™ Х3 (30/07), PROTAPER•NEXT™ X4 (40/06) и PROTAPER•NEXT™ X5 (50/06) соответственно (рис. 11).

Отдельно необходимо рассмотреть тактику применения PROTAPER•NEXT™ в каналах S–образной формой. Подобная конфигурация корневых каналов часто встречается в верхних латеральных резцах клыках и нижних премолярах, в щечных каналах верхних моляров и медиальной системе каналов нижних моляров. В каналах с данной формой для создания «ковровой дорожки» рекомендовано использование всех размеров инструмента PATHFILE® (0,13 мм, 0,16 мм и 19 мм) что увеличивает размеры «ковровой дорожки», обеспечивая меньшее заклинивание и прохождение через все изгибы PROTAPER•NEXT™ Х1. Главный упор делается на обратно–счищающие движения (рис. 9). Дополнительно можно отметить, что навигация корневых каналов с сильным апикальным изгибом и оссифицированных каналов может проводиться с использованием не только К–файлов, но и С+ файлов (Dentsply Maillefer) с применением техники сбалансированных сил (рис. 10).

ВЫВОДЫ.

Всего лишь двумя инструментами из серии PROTAPER•NEXT™ Х1 и Х2 может быть обработано большинство корневых каналов. Концепция повышающейся конусности в апикальной трети и понижающейся прогрессивной конусности в средней и коронковой третях позволяют эффективно обработать в малоинвазивной технике корневой канал, сохраняя его анатомию и минимизируют его ослабление. Уже PROTAPER•NEXT™ Х2 адекватно формирует корневой канал для оптимальной ирригации и обтурации. Остальные инструменты серии PROTAPER•NEXT™ – Х3, Х4 и Х5 – имеют понижающийся процент конусности от кончика к фиксатору, что позволяет сохранить ткани корневого канала и обработать одновременно апикальное отверстие до большего размера.

PROTAPER•NEXT™ имеет билатеральное прямоугольное сечение (за исключением последних 3 мм у PROTAPER•NEXT™ Х1, где используется квадратное сечение для придания большей прочности в узкой апикальной части) со смещенным центром, что наряду с вращательными движениями приводит к эффекту раскачивания или процессии. Такие движения обеспечиваю срезание тканей по большему пути по сравнению с инструментами с симметричной осью вращения. Происходит уменьшение соприкосновения инструмента и дентина корня, что снижает риск заклинивания. Смещенный центр и раскачивающиеся движения приводят к удалению опилок по направлению к коронке зуба. Вокруг режущих граней инструмента больше пространства, и лезвия остаются в контакте с дентином, что повышает режущую эффективность, поэтому препарирование канала проходит быстро и легко. Сплав M–WIRE®, из которого изготовлены инструменты, увеличил их гибкость до 400%. Снижение циклической усталости и возможность пройти каналы с очень большой кривизной без риска отлома, позволили уйти от громоздких гибридных техник препарирования анатомически сложных каналов, сокращая рабочее время и количество используемых инструментов, при этом повысить качество эндодонтического лечения и обеспечить комфорт пациенту.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Система эндодонтических инструментов PROTAPER•NEXT™ вполне отвечает всем требованиям для ежедневного клинического применения. У многих операторов присутствует страх поломки инструментов. Благодаря геометрии PROTAPER•NEXT™ эти инструменты сохраняют анатомическую форму корневых каналов и дают высокую степень очистки корневых каналов, что исключает постоперативные пломбировочные боли после лечения.

Значительное сокращение времени работы с инструментами PROTAPER•NEXT™ дает дополнительное время для химической очистки системы корневых каналов. Гибридную технику формирования корневых каналов можно исключить.

Все вышеперечисленные преимущества системы PROTAPER•NEXT™ позволяют практическому врачу охватить больший объем работы в сложных клинических ситуациях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Castellucci A (2005) Endodontics Volume II. (Eds) IL Tridente, Florence Italy.
2. Clark D, Khademi J (2010) Modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin N Am 54: 249-273.
3. Gutmann JL. Minimally invasive dentistry (Endodontics) (2013) J Conserv Dent 16: 282-283.
4. Gutmann JL, Gao Y (2012) Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel titanium root canal instruments to enhance performance, dura- bility and safety: a focused review. Int Endod J 45: 113-128.
5. Ingle JI (2005) Root canal preparation. In: PDQ Endodontics. BC Decker, Hamilton, Ontario: 129.
6. Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL (1997) Cyclic fatigue of nickel-titanium endontic instruments. J Endod 23: 77-85.
7. Reuben J, Velmurugan N, Vasanthi S, Vijayalakshm(2008) Endodontic management of of a maxillary second premolar with an S-shaped root canal. J Consrv Dent 11(4): 168-170.
8. Scianamblo MJ. USPTO 6942484, 7094056,7955078 and 20060228669.Attorney: Fish & Richardson P.C Current U.S Classification: 433/102, International Clas- sificationA61C005/02, 2011.
9. Van der Vyver PJ and Scianamblo (2013) Clinical guidelines for the use of ProTaper Next instruments: part one. Endod Practice 16(4): 33-40.

Остались вопросы по PROTAPER NEXT? Звоните специалистам ГК «Северная Каролина»: +7 (812) 702-81-12