Эндодонтическое лечение через керамику: остаются ли трещины проблемой?

Основной клинический аспект д-ра Гордона: Что произойдет с коронкой из циркония (таких как BruxZir) или из дисиликата лития (IPS E.max), если вам придется  создать отверстие для доступа к каналу через материал? Мы знаем, что некоторые PFM реставрации (металлокерамические коронки) служат не продолжительное время после проведения  данной процедуры. Хорошо известно, что после проведения многих из современных реставраций требуется эндодонтическое лечение зуба. Подвергаются ли данные материалы разрушению при создании доступа к каналам? Данное  научное исследование CR (прим. перев. —  проект «Clinicialns Report»  — рус. «Доклад врачей») отвечает на ваши вопросы об  эндодонтическом доступе через керамические реставрации, что может убедить вас завершать  эндодонтическое лечение до окончательной установки реставрации.

Когда зуб с непрямой реставрацией (обычно с коронкой) требует эндодонтическое лечение, врач стоит перед выбором:

  1. Убрать реставрацию и изготовить замену
    • Реже, из-за увеличения стоимости лечения для пациента
    • Стоматологи чаще используют установки CAD / CAM фрезерования в своих кабинетах
  2. Оставить первоначальную реставрацию и провести эндодонтическое лечение через отверстие
    • Иногда трещины (макро и микро размера) появляются в результате создания отверстия для доступа к каналу и могут расширяться со временем, вызывая поломку реставрации
    • Существуют меры предосторожности для сведения появлений трещин к минимуму

Данный доклад содержит полезную информацию о том, как материал для керамической реставрации, восстановление окклюзионной  толщины/ толщины режущего края, боры и фрезы, наконечники и другие клинические переменные влияют на образование трещин во время создания доступа к каналу в нескольких типах керамики. Также рассмотрены сравнительные характеристики алмазных боров, рекомендованные для данной процедуры некоторыми производителями.

Исследования CR

Для того, чтобы облегчить врачам понимание, каким образом создать доступ к каналу через керамический материал и увидеть появление трещины, команда CR представила несколько лабораторных исследований.  Из предварительно измельченных керамических блоков изготовили тонкие керамические пластины. Пластины приклеены к дентину, при помощи нового/неиспользованного бора сделано отверстие минимального размера для доступа к каналу.  Обзор проекта и  результаты изложены ниже.

Обзор тестирования

  • В испытании использованы пять керамических

материалов (см. график справа)

  • Толщина пластинок: 0,5 мм и 1,0 мм
  • Средний диаметр отверстия: 1,75 мм
  • Использованы боры с алмазным напылением, форма боров выбрана на основе рекомендаций производителей (см. диаграмму ниже )
  • Клиническая методика изменялась в зависимости от используемого бора в соответствии с инструкциями производителя, рекомендуемой скорости наконечника, скорости и количество подачи воды, силы нажатия руки
  • Использованы три метода распознавания трещин:
  • Просвечивание (Microlux, AdDent Inc.)
  • Окраска флуорисцентным красителем (Zyglo, MAGNAFLUX)
  • Сканирующей электронной микроскопии (СЭМ)

Результаты эксперимента

  • Влияние  толщины керамики:  образцы толщиной 0,5 мм более подвержены появлению  трещин,  чем образцы толщиной 1 мм.
  • Влияние материала керамики: Мелкие микротрещины обнаружены во всех образцах (от больших к меньшим): IPS e.max CAD, IPS Empress CAD, BruxZir, Lava Frame, и лава Ultimate. Трещины, проникающие в центр реставрации, в большей степени обнаружены в IPS Empress CAD.
  • Влияние размера алмазной крошки бора.
  • Не смотря на то, что согласно изученной литературе боры с мелкой алмазной крошкой показывают лучшие результаты в создании отверстия в керамике, тестирование показало, что и боры с другими размерами крошки показывают аналогичные результаты.
  • Влияние формы алмазного бора: закругленные боры обычно причиняют меньший ущерб керамике, чем боры других форм. Алмазные боры других форм сделали больше трещин (примеры не приводятся). Случаи смещения бора выявлены в использовании боров с заостренными или острыми краями.

— CR выражает  благодарность компаниям Glidewell Laboratories, 3M ESPEи Ivoclar Vivadent за предоставление всех керамических образцов продукции для проекта.

CR исследования отзывов потребителей

В случае необходимости создания отверстия в керамической реставрации для доступа к каналу происходит резкое снижение  прочности реставрации в целом. Но, как часто потеря прочности фактически приводит к последующему разрушению реставрации в процессе ее эксплуатации? В результате недавнего опроса проведенного CR  продемонстрированы некоторые ответы на этот вопрос и показаны некоторые важные тенденции.

Результаты опроса CR:

  1. Респонденты использовали следующий материал для создания коронки под цвет зубов (n=751):

98% Металлокерамика                       67% IPS Empress (аналог)

73% IPS e.max                                       49% полностью цирконий

70% основа цирконий                           22% полностью полимер

  1. Процент восстановленных зубов с помощью керамики, которым требовалось последующее эндодонтическое лечение(n=751):

0–5% (54% опрашиваемых)                          16–20% (5%)

6–10% (28%)                                               21–25% (1%)

11–15% (11%)                                             25% или более (2%)

  1. Основные инструменты, используемые для создания доступа к каналу (n=751):

51% coarse (грубый)                              16% fine (мягкий)

25% ТВС бор                                           8% другие

  1. Как часто формирование отверстия в керамики для эндодонтического лечения вызывает разрушение коронки:

73% IPS Empress (аналог) (n=503)           48% IPS e.max (n=549)

64% PFM (n=736)                                  32% полностью полимер (n=160)

54% основа цирконий (n=528)             22% полностью цирконий (n=371)

Алмазные боры использованные в создании отверстия для доступа к каналам

(некоторые бренды с низкими ценами с похожей круглой формой также возможны)

Компания Марка Бор Зернистость Форма Цена шт Оценка производительности*
Horico Horico Diamond AUFG001C018 Fine закругленный $4.85* Отлично
Premier Two Striper TSZTECH 125Z Fine закругленный $10.90* Отлично
Komet USA ZR-Diamonds ZR6801 FG014 Coarse закругленный $11.95* Отлично
SS White Great White Z 801-014M Medium закругленный $7.00* Отлично –Хорошо
Axis ZirCut Z807-018 Z-grit / Fine Длинный, обратный конус $11.40* Отлично –Хорошо
Brasseler Dialite Diamond 5021982U0 Fine закругленный $11.95* Отлично –Хорошо
Microdont Microdont 1016-001-801 Medium закругленный $1.25 Отлично –Хорошо

*Характеризуется для многоразового использованияCR рекомендуют использовать данные инструменты только один раз для даннойпроцедуры.

* Оценка исходит из количества появления больших трещин, микротрещен, сколов.  

Клинические советы

Минимизация необходимости создания доступа к каналам

  • Убедитесь в жизнеспособности зуба до планирования любых непрямых реставраций. Если жизнеспособность зуба сомнительна, выполните эндолечение перед препарированием зуба под коронку и цементированием
  • Лечение зубов с использованием глуторальдгидом — ГЭМА (см. Clinicians Report, ноябрь 2009) до размещения временных или постоянных реставраций дезинфицирует, а также снижает / исключает послеоперационную чувствительность зубов.
  • Обеспечьте 1,5 мм или более сокращение окклюзионного слоя / режущего края при подготовке передних зубов.  В подготовки моляров или премоляров, данное сокращение также возможно без причинения вреда пульпы.

Данная толщина исходной реставрации способствует большей устойчивости к растрескиванию при создании отверстия, если таковой потребуется в будущем.

Создание отверстия для доступа к каналу

  • Получите информированное согласие пациента о возникновении относительно возможных рисков, связанных с созданием отверстия и эндодонтическим лечением, в том числе поломки реставрации и/или потеря зуба соответственно.
  • Используйте струю воды для смазки, охлаждения и чисти бора во время работы с бором.
  • Для данной процедуры алмазные по сравнению с твердосплавными борами боры более эффективны и безопаснее, т.к. они создают меньше керамических трещин.
  • Не используйте боры повторно, так как при использовании многоразовых боров возникает желание усилить нажатие, что создает дополнительные риски появления трещин в керамике и смещение бора.
  • Используйте небольшое давление, позволяющее бору создавать отверстие. Замените усиленные надавливающие движения на круговые и подхватывающие движения, вовлекая всю возможную режущую поверхность бора для увеличения скорости сверления.
  • Для данной процедуры благодаря своей превосходной концентричности электрические наконечники являются лучшим выбором, чем пневматические. При визуальном осмотре наконечника убедитесь, что его движения концентрические.

После создания отверстия

  • Проверьте наличие трещин в реставрации с помощью просвечивающего оборудования (например, Microlux, AdDent Inc.) или подсвеченной основой наконечника с воздушным приводом путем свечении в созданное отверстие; трещины возникнут в виде темных линий. При обнаружении трещин, проинформируйте пациенты, что возможно потребуется полная замена реставрации. Не все микротрещины достаточно большие для обнаружения при помощи просвечивающего оборудования, но данная процедура не должна быть пропущена.
  • Необходимость использования штифта исходит из усмотрения врача согласно его оценки структуры зуба.
  • Используйте синтетические композиты с предшествующим необязательным внутренним опакером для заполнения отверстия. Такие реставрации способствуют не только продолжительной прочности, но и улучшенной эстетике.
  • Проведите финишную обработку и полировку реставрации, используя обычную технику завершения реставрации.

Выводы CR:

Если есть вероятность необходимости эндодонтического лечения, врач должен выполнить данное лечение, прежде чем устанавливать коронку. При необходимости доступа к каналам через коронку, использование надлежащих инструментов и техники  увеличивает вероятность долгосрочного сохранения  целостности реставрации. Необходимо, чтобы врачи выполняли данную процедуру новыми алмазными борами, с легким надавливанием, с использованием подачи воды. Создание отверстия в реставрации менее 1 мм несет больший риск формирования микротрещин, которые могут продолжить расширятся со временем. Результаты научно-исследовательского проекта CR говорят, что реставрация из стеклокерамики (IPS Empress) и из керамической облицовки (на основе циркония) по сравнению с монолитными керамическими материалами(BruxZirLava Frame, Lava Ultimate, и IPS e.max CAD) более склонны к образованию трещин, проникающих к центру реставрации.

Что такое CR?

Почему CR?

CR  основан в 1976 году врачами, которые считали что практики могу подтвердить эффективность и клиническую пользу новых продуктов и избежать не только экспериментов на пациентах, но и не афишируемых провалов.  С данными идеями  CR позиционируется как уникальная добровольная инициатива тестирования всех видов стоматологических продуктов и распространения результатов среди коллег по всему миру.

Кто финансирует CR?

Средства на исследования поступают от подписок на журнал Gordon J. Christensen Clinicians Report®. Выручка от курсов CR в «Dentistry  Update®” идет на поддержку заработной платы для неклинического персонала. Все клинические оценщики добровольно используют свое время и знания. CR является некоммерческим, образовательным исследовательским институтом. Проект не принадлежит в целом или частично какому-либо отдельному человеку, семье или группе инвесторов. Данная система без внешнего финансирования разработана с целью сохранение CR исследования прозрачными и объективными.

 

Как работает CR?

Каждый год, команда CR проводит тестирование продукции более  750 различных марок  и публикует около 20000 результатов. CR тестирует все типы стоматологической продукции, в том числе материалов, изделия и оборудование, различные техники работы. Во всем мире продукты приобретаются у дистрибьюторов, полученных от компаний, и передаются врачам, исследователям и пациентам  команды CR. При этом компании не могут повлиять на оценку продукта.

В исследованиях принимают участие около 450 врачей из 19 стран, которые добровольно используют свои время и знания, а также около 40 ученых, инженеров и  вспомогательного персонала. Продукты проходят, по меньшей мере, два уровня уникального трехступенчатого процесса оценки командой CR, в который входят:

  1. Клинические испытания — новые продукты вводят в обыденное использование в различных стоматологических практиках и сравниваются с аналогичными продуктами и методами, которые уже приняли характер регулярного использования.

2.Контролируемые клинические испытания, в ходе которых используются  и сравниваются новые продукты в строго контролируемых условиях, при этом пациентам оплачивается затраченное время как участникам исследования.

  1. Лабораторные тесты, где сравниваются физические и химические свойства новых продуктов и стандартными продуктами.

Трудности в выборе стоматологической продукции

Новые стоматологические продукты всегда вызывают некоторые сложности у врачей, с немного больше чем рекламная информация об их использовании, они должны выбирать между новыми усовершенствованными материалами и теми, которые появились только что. В связи с острой конкуренции в стоматологической сфере и желания компаний быть первыми на рынке стоматологии, врачи и их пациенты зачастую становятся «подопытными» в исследовании новых продуктов. 

Каждый врач в тот или иной момент становятся жертвой этой системы. Все те новые продукты, которые не отвечают ожиданиям, но оставляют надежду, что они могут понадобиться в неизвестном будущем и откладываются в дальний ящик,  или, все-таки выбрасываются, что несет значительные потери для врача.  Именно для того чтобы помочь врачам приобретать новые продукты «обдуманно», команда CR тестирует новые стоматологические продукты и публикует результаты для ознакомления профессионалов.

Клинический успех – Финальный Тест

Clinicians Report®  выпуск CR Foundation®

3707 N Canyon Road, Building 7, Provo UT 84604

Phone: 801-226-2121 • Fax: 801-226-4726

CR@CliniciansReport.org • www.CliniciansReport.org

CRA Foundation®  поменяло имя на CR Foundation® в 2008

Поделиться в социальных сетях: