Вопросы качества в современной стоматологии. Статья Матюниной И.И.

Вопросы качества в современной стоматологии

Матюнина И.И. — Врач-стоматолог, директор клиники «Ирина и 3К», Призма-чемпион 2011 г.

Вопросы качества, долговечности, эстетики и цены всегда стояли и будут стоять перед пациентами, которые должны решить, как лечить и восстанавливать тот или иной зуб.
Стоматология за последние четверть века развилась в мощную индустрию не только здоровья, но и красоты и даже эпатажа. Еще 25–30 лет назад был единственный путь для решения этих проблем: лечение зуба у терапевта-стоматолога и восстановление целостности зуба у стоматолога-ортопеда.
С появлением новых технологий, новых материалов и новых специалистов возможности выбора у пациентов увеличились. Мы же, врачи, обязаны давать им полную информацию о разных видах лечения конкретной проблемы, даже тех, которых может не быть в вашей клинике. Пациент должен хорошо для себя уяснить методы лечения, время лечения, сроки службы изготовленных конструкций, время здорового состояния зубов под реставрациями (ведь мы защищаем зуб), какие ему будут предоставлены гарантии и цену вопроса при разных видах лечения и реставрации.
Попробуем разобраться с этим на примере самой часто встречаемой в нашей практике проблемы: сильно разрушенный зуб с неудовлетворительной эндодонтией. Предположительно, врач-имплантолог предложит удаление зуба. Тогда лечение будет состоять из нескольких этапов:
1. Удаление зуба.
2. Послеоперационный период (удаление – это операция, и не всегда простая) – 4–6 мес.
3. Установка импланта.
4. Послеоперационный период 3–4 мес.
5. Временная конструкция.
6. Восстановление зуба – постоянная конструкция.
Итак, на сегодняшний день новомодная (очень недешевая) имплантация связана с многочисленными оперативными вмешательствами, и как следствие – периодами реабилитации, с большой потерей времени и денежных средств. Надежность и долговечность будут зависеть от многих факторов:
• специалистов (врач-имплантолог, ассистент врача, врач-ортопед, зубной техник);
• времени;
• общего и местного состояния пациента.
Врач-ортопед предложит свое лечение:
1. Эндодонтическое лечение (сегодня врачи-ортопеды даже не прибегают к помощи терапевта, так как сами владеют сертификатами по терапевтической стоматологии и навыками работы с каналами).
2. Подготовка коронковой части зуба, если таковая имеется, или корня зуба к протезированию.
3. Возможно, будет изготовлена временная конструкция.
4. Постоянная конструкция.
Вывод: лечение и восстановление зуба у врача-ортопеда значительно короче – 3–4 приема. Надежность будет зависеть от качества работы эндодонтиста, ортопеда и зубного техника. Средний срок службы ортопедической конструкции не более 5 лет. Известно, что происходит с зубом под металлокерамической коронкой в процессе эксплуатации.
Вот что на современном этапе предложит стоматолог-терапевт, владеющий техникой реставрации и имеющий полный арсенал инструментария и приспособлений:
• 1-й этап: адекватная эндодонтия с применением раббердама;
• 2-й этап: реставрация анатомической формы зуба (даже при полном отсутствии коронковой части зуба).
В принципе, при желании пациента два этапа можно объединить в одно посещение.
Надежность и долговечность прямой реставрации зависят в большей степени от одного врача и в небольшой степени – от ассистента. В своей практике (20 лет) я убедилась,
что прямая реставрация защищает зуб лучше, чем ортопедические конструкции (имплантология тут ни при чем, так как это не органосохраняющее вмешательство).
Связано это с тем, что при прямой реставрации мы «склеиваем» композит с тканями зуба посредством мощного, химически единого с композитом «клея» – адгезивного компонента. Этот «клей» внедряется в микроструктуры дентина и эмали (при грамотной технике реставрации), и создается единая прочная макроструктура отреставрированного зуба. Неразрывные составные части этой структуры зуб – адгезивная система – композит.
При грамотной (я подчеркиваю – грамотной) реставрации врач не приносит вреда здоровым тканям зуба, а только укрепляет их. Основная и самая грубая ошибка – нависающий край. Но мы ведь работаем с раббердамом и видим края зуба, и если нависающий край появился, грамотный реставратор легко его устранит. Для этого у него есть целый арсенал (финишные боры, шлифовальные диски и штрипсы). К сожалению, должна признаться, что зубов под ортопедическими конструкциями с более чем 5-летним сроком в хорошем состоянии я видела очень мало. И это понятно. Основная причина неудач – отсутствие монолитности между коронкой и зубом. Посредник между ними – даже суперсовременный «цемент» – рассыпается в процессе эксплуатации и образует щель по краю коронки. Общеизвестно, что любая микрощель – это гигантская «страна» для колоний микробов. Есть еще каверзный вопрос к ортопедам-стоматологам: многие ли специалисты фиксируют ортопедические конструкции под раббердамом?
При проведении ортопедической подготовки зубов под конструкцию врач вынужден удалять в той или иной степени здоровые ткани, а нередко еще и депульпировать витальный зуб.
Немаловажным достоинством является и экономическая доступность прямого метода лечения и реставрации. Для ускорения и упрощения реставрации компанией Dentsply была разработана матричная система Palodent Plus (см. рисунок). С помощью матрицы Palodent Plus очень просто восстановить контактные поверхности зубов без нависающих краев реставраций.

Оригинальные клинья позволяют хорошо адаптировать матрицу к поверхности зуба, а их анатомическая форма не травмирует десну и дает возможность применить дополнительные клинья для расклинивания. Матрицы имеют язычки с отверстиями. Для упрощения извлечения матриц разработаны специальные щипцы, которые вставляются в отверстия матрицы.
Сами матрицы очень тонкие, что позволяет стоматологу максимально эффективно адаптировать их к поверхности зуба и сформировать плотные контакты. Удобное никель-титановое кольцо расклинивает зубы самостоятельно. Клинья нужны только для адаптации матрицы к зубу. Они имеют V-образную форму и не травмируют десну даже после обширных восстановлений. При этом пластиковые крылья в никель-титановом кольце позволяют устанавливать клинья как с язычной, так и с вестибулярной стороны. Это очень важно, так как клинические ситуации отличаются друг от друга. Кольцо выдерживает до 1 тыс. циклов стерилизации.
Однако матричная система – это полдела, важно иметь в своем арсенале надежный композитный материал для реставрации полости класса II. В линейке Dentsply одно из центральных мест занимает текучий материал SDR («рациональный заменитель дентина»), который помогает врачу значительно ускорить процесс реставрации и вывести ее на качественно новый уровень. Особенность материала в том, что он обладает свойством самовыравнивания и может вноситься большой порцией до 4 мм единовременно. Помимо этого, что особенно важно, SDR обладает сниженным полимеризационным стрессом, что делает реставрацию долговечной.
В последние годы прямая реставрация все больше и больше доказывает свою надежность. Она стала методом выбора в лечении и восстановлении анатомической формы зубов. Вследствие этого производители стоматологических материалов не стоят на месте, а разрабатывают все более совершенные материалы и системы, помогающие врачам в работе. Уверена, что матричная система Palodent Plus и текучий материал SDR будут востребованы в арсенале каждого стоматолога.

 

Клинический пример
Пациентка обратилась с жалобами на наличие полости в зубе. При осмотре на зубе 46 под реставрацией обнаружена кариозная полость. Зуб лечен 10 лет назад. Врач тогда рекомендовал покрыть зуб коронкой, так как от зуба осталась лишь щечная стенка. Так как пациентку зуб не беспокоил, покрывать его коронкой она не стала.

1. Вид зуба до лечения.
2. Вид зуба после удаления старой реставрации и щадящей обработки.
3. Установка системы Palodent Plus с медиальной стороны (отражение в зеркале).
4. Замещение дентина материалом SDR.
5. Восстановлены основные анатомические образования на жевательной поверхности.
6. Вид вылеченного зуба после полировки.
7. Вид зуба в прикусе.
Поделиться в социальных сетях: