Самоадгезивные композитные цементы в практике ортопедической стоматологии

Автор: М.А. Мурадов
ЦНИИС и ЧЛХ, Москва

В настоящее время в ортопедической стоматологии для фиксации несъемных конструкций протезов применяются различные виды цементов. Обеспечение ретенции, хорошего краевого прилегания, герметичности непрямых реставраций во многом зависит от этапа цементирования. Данный этап имеет важное значение при достижении высокой клинической эффективности лечения. Cовершенствование цементов неразрывно связано с развитием ортопедической стоматологии и несъемных конструкций зубных протезов.

В течение длительного времени популярными материалами в стоматологии для цементирования несъемных конструкций протезов продолжают оставаться цинк-фосфатные истеклоиономерные цементы. Кроме них, широкое распространение получили стеклоиономерные цементы модифицированные полимерами, которые сохраняют преимущества традиционных стеклоиономерных цементов, а именно выделение фтора и химическую адгезию с тканями зуба, обладая при этом при этом более высокой прочностью, низкой растворимостью в жидкости и меньшим микроподтеканием [22,31].

В настоящее время, по мнению ряда авторов, отмечается определенная тенденция к более широкому и активному применению композиционных цементов [17,19]. Основная причина данной тенденции заключается в том, что цементы этой группы превосходят другие цементы по целому ряду характеристик [26,29,49,55].

Композитные цементы делятся на 2 большие группы:

  1. Композитные цементы с этапом адгезивной подготовки;
  2. Композитные цементы без этапа адгезивной подготовки (самоадгезивные).

Применение традиционных или классических композитных цементов связано с протравливанием ортофосфорной кислотой и с адгезивной подготовкой поверхности зубов перед их использованием. Этот этап обеспечивает высокие ретенционные свойства за счет образования гибридного слоя, а также надежную герметичность и изоляцию зубов после цементирования непрямых реставраций. Сложности связанные с необходимостью предварительной адгезивной подготовки [12,48], а именно дополнительные временные затраты, чувствительность к аппликационным ошибкам, случаи возникновения послеоперационной чувствительности ограничивали их более широкое использование в стоматологии.

Дальнейшие разработки привели к появлению нового поколения композитных цементов, известных как самоадгезивные композитные цементы (СКЦ). Эти цементы не требует предварительного протравливания ортофосфорной кислотой твердых тканей зуба, а также нанесения адгезивной системы. Связь возникает за счет низких значений рН таких цементов сразу после замешивания. По данным M. Behr и cоавт. (2004), значение рН меняется от 1 до 6 в течение полимеризации. Цемент на начальном этапе деминерализует, а затем проникает в поверхностный слой твердых тканей зуба, соединяясь при этом с тканями зуба. Особенность заключается в том, что смазанный слой на поверхности культи зуба не удаляется, а частично модифицируется. Механизм полностью не изучен, но предполагается, что связь происходит за счет реакции комплексообразования ионов кальция на поверхности дентина зуба и фосфорной кислоты метакрилатов в цементе [41]. L. Han и соавт. (2007) также считают, что низкие значения рН таких цементов сразу после замешивания играют положительную роль и способствуют протравливанию эмали и дентина. Однако по данным авторов некоторые цементы сохраняют низкие значения рН на протяжении длительного времени после замешивания, что в дальнейшем может негативно влиять на сохранение надежной адгезии таких цементов к тканям зуба.

СКЦ могут быть разделены в соответствии с их реакцией полимеризации на: химического, двойного и светового типов отверждения [47]. С практической точки зрения цементы двойного типа отверждения являются более универсальными по сравнению с двумя другими типами. Применение цементов двойного типа отверждения позволяет врачу проводить выбор в зависимости от клинической ситуации типа полимеризации цемента. При этом интересно отметить, что у цементов двойного типа отверждения тип полимеризации оказывает влияние на их физико-механические свойства после отверждения. T.C. Aguiar и соавт. (2011) указывают на влияние этапа светополимеризации на прочностные характеристики цементов двойного типа отверждения. J.O. Burgess и соавт. (2010) отмечают, что у СКЦ двойного типа отверждения происходит снижение силы связи, стабильности цвета, износоустойчивости в случае их полимеризации только по химическому типу. Поэтому даже при фиксации непрозрачных конструкциий зубных протезов рекомендуется светополимеризация цемента, вытекающего за пределы протеза и доступного для света лампы.

Отсутствие необходимости в предварительной подготовки поверхности зубов значительно упрощает работу с СКЦ, сокращает временные затраты [7] и снижает вероятность возникновения постоперационной чувствительности [9]. Кроме этого ряд исследований показывает, что, несмотря на отсутствие этапа адгезивной подготовки, данные цементы по многим параметрам имеют похожие характеристики со своими предшественниками — композитными цементами, требующими предварительного проведения адгезивной подготовки. [5,7,21,34,41,47].

Появление СКЦ — это еще один шаг в поисках оптимального материала для фиксации несъемных конструкций протезов. Данная группа цементов, которая появилась относительно недавно, приобретает все большую популярность не только из-за простоты и удобства использования, но и ряда положительных аспектов применения, которые будут рассмотрены далее.

Универсальность

Одним из основных положительных свойств СКЦ является универсальность применения, поскольку данные цементы могут использоваться во многих клинических ситуациях.

Показания к применению:

  1. Постоянная фиксация керамических, композитных вкладок.
  2. Постоянная фиксация цельнолитых коронок и мостовидных протезов, включая сплавы драгоценных и недрагоценных металлов.
  3. Постоянная фиксация металлокерамических коронок и мостовидных протезов, включая сплавы драгоценных и недрагоценных металлов.
  4. Постоянная фиксация индивидуальных и стандартных штифтовых конструкций.
  5. Постоянная фиксация адгезивных мостовидных протезов.

Низкая растворимость

Устойчивость цемента к воздействию влаги и низкая растворимость имеет важное значение в профилактике отдаленных осложнений после фиксации несъемных конструкций. На цемент в области границы соединения непрямой реставрации и твердых тканей воздействует слюна, что может привести к вымыванию цемента в этой зоне. Обычно этот процесс протекает более активно при плохом краевом прилегании реставрации [54]. Ряд авторов сообщают о низкой растворимости композитных цементов, отмечая при этом их преимущество по данному критерию перед другими видами цементов[1,12,21]. Устойчивость к воздействию слюны и низкая растворимость цемента имеет особенное значение при фиксации адгезивных мостовидных протезов (рис. 1-5).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: включенный дефект зубного ряда во фронтальном отделе нижней челюсти Рис. 2. Новый самоадгезивный цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия) представлен основной и каталитической пастой, которая находится в специальных картриджах и комплектуется канюлями для автоматического замешивания Рис. 3. Нанесение самоадгезивного цемента на опорные элементы АМП
Рис. 4. После фиксации АМП проведено вантовое шинирование зубов с применением арамидной нити Рис. 5. Внешний вид зубного ряда после завершения лечения

Низкая величина толщины цементной пленки

Для обеспечения высокой точности позиционирования коронок и вкладок при постоянной фиксации и соответственно хорошего краевого прилегания реставрации и достижение долгосрочного клинического результата при ортопедическом лечении немаловажное значение имеет минимальная толщина цементной пленки.

После фиксации несъемных конструкций зубных протезов, из-за цемента может снижаться точность их краевого прилегания [2,43]. Неслучайно Д. Массирони и соавт. (2008) отмечают, что цементирование не может нивелировать или откорректировать погрешности, возникшие в процессе изготовления протезов, однако могут способствовать их возникновению. P. Magne и соавт. (1999) выявили влияние полимеризационной усадки толстого слоя композитного цемента на образование трещин в керамических винирах после их фиксации. Установлено, что толщина керамического винира должна быть более, чем в 3 раза шире толщины цементной пленки. По данным K. Satoh (1989), окклюзионное завышение коронок из-за слоя цемента при неправильном выполнении этапа фиксации может достигать 334 мкм. При этом также увеличивается краевая щель, в свою очередь может способствовать проникновению токсинов и бактерий под коронку, вызывать повреждения пульпы и вторичный кариес, способствует скоплению налета, приводят к заболеваниям парадонта [54]. По мере увеличения толщины цементной пленки, снижается прочность соединения непрямых реставраций с тканями зуба [28].

Различные цементы требуют разное пространство для оптимального позиционирования непрямых реставраций. По данным J.Wu , P.Wilson (1994) для цинк-фосфатных цементов необходимо больше пространства (не менее 40 мкм), по сравнению с композитными (около 30 мкм). A. Kious и соавт. (2009) считают, что для цементов с толщиной пленки до 25 мкм не требуется формировать специальное пространство.

Первые композитные цементы по минимальной толщине цементной пленки уступали остальным цементам, в том числе и цинк-фосфатному [51,52]. В настоящее время, ситуация изменилась, ряд исследований показывает [6,21,50], что современные композитные цементы, в том числе и самоадгезивные цементы, превосходят большинство других видов цементов по такому показателю, как минимальная толщина цементной пленки.

Таблица 1. Толщина цементной пленки различных композитных цементов (F. Varjao et al. (2002))
Название цемента Производитель Толщина цементной пленки (мкм)
Enforce (Dentsply) 27.7
Nexus (Kerr) 34.9
Rely X (3M-ESPE) 25.5
Panavia 21 (Kuraray) 21.9
Таблица 2. Толщина цементной пленки некоторых самоадгезивных цементов (L.Han et al. (2007))
Название цемента Производитель Толщина цементной пленки (мкм)
Smart Cem (Dentsply) 18.4
Maxcem (Kerr) 25.7
Relyx Unicem (3M-ESPE) 23.2
G-Cem (GC) 14.3

При применении СКЦ двойного типа отверждения наблюдается более медленное повышение вязкости и длительный период рабочего времени [43], а канюли для автоматического замешивания позволяют существенно сократить время замешивания, что дает еще несколько дополнительных секунд. Этот аспект имеет важное значение при фиксации многоопорных несъемных конструкций зубных протезов (рис. 6-10).

Рис. 6. Фронтальная группа зубов нижней челюсти подготовлена к фиксации на постоянный цемент несъемной конструкции Рис. 7. Цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия) с помощью смесительных канюль сначала вносят небольшими порциями на дно коронок, а затем гладилкой распределяют тонким слоем по стенкам Рис. 8. Сразу после внесения цемента коронки накладывают на зубы, при этом перед фиксацией в каждый межзубный промежуток протеза вложена зубная нить (флосс)
Рис. 9. Применение нити позволяет атравматично провести очистку области десневых сосочков от лишнего цемента Рис. 10. Металлокерамический протез зафиксирован на зубах нижней челюсти

Послеоперационная чувствительность

Особенностью работы с витальными зубами (рис. 11-16) являются случаи возникновения послеоперационной чувствительности после фиксации постоянных коронок или покрывных керамических вкладок. При этом одним из возможных причинных факторов может быть цемент для фиксации несъемных протезов [46]. Ошибки при выполнении адгезивной подготовки твердых тканей витальных зубов перед применением композиционных цементов могут привести к возникновению послеоперационной чувствительности и даже к гибели пульпы [3,40]. Установлено, что применение самоадгезивных цементов характеризуется низкой частотой возникновения послеоперационной чувствительности [14,44].

Рис. 11. Исходная клиническая ситуация: вторичный кариес и дефекты твердых тканей обнаружены на витальных зубах после снятия старых штампованных коронок Рис. 12. После лечения кариеса культевая часть зубов восстановлена кор-материалом двойного типа отверждения LuxaCore Dual (DMG, Германия), витальность зубов при этом сохранена Рис. 13. Вид зубов перед получением оттиска, вокруг зубов уложена ретракционная нить
Рис. 14. Фрагмент двухэтапного двухслойного оттиска с детальным отображением границ препарирования и зубодесневой бороздки Рис. 15. Металлокерамическая и цельнолитая коронки на модели Рис. 16. Коронки после фиксации на постоянный цемент. Для профилактики возникновения послеоперационной чувствительности выбран СКЦ

D. Saad и соавт. (2010) выявили меньшую частоту возникновения послеоперационной чувствительности у самоадгезивных цементов по сравнению классическими композитными цементами, требующими протравливания и предварительной адгезивной подготовки. Представляет интерес исследование, проведенное C.A. de Souza Costa и соавт. (2008), которые сравнивали влияние на пульпу зуба двух цементов СКЦ и композитного с этапом протравливания и адгезивной подготовкой. На 32 премолярах, подлежащих удалению по ортодонтическим показаниям, были сформированы полости и зафиксированы керамические вкладки с применением вышеуказанных цементов, после чего эти зубы удаляли (через 7 и 60 дней) и проводили гистологическое исследование пульпы зубов. Обнаружено, что применение традиционного композитного цемента с этапом протравливания и и адгезивной подготовкой сопровождается более выраженным воздействием на ткани пульпы зуба по сравнению с СКЦ.

N.Denner и соавт. (2007) проводили сравнительное исследование частоты возникновения послеоперационной чувствительности у витальных зубов после фиксации полных коронок при использовании 2 видов цементов: стеклоиономерного (CИЦ) и СКЦ. У 30 пациентов было установлено 120 коронок, при этом сравнительной анализ по такому показателю, как послеоперационная чувствительность через 24 месяца не выявил разницы в применении обоих цементов. M. Blatz et al. (2013) изучали частоту возникновения послеоперационной чувствительности у витальных зубов после фиксации на них полных коронок с применением СКЦ и СИЦ, модифицированного полимерами. Частота возникновения послеоперационной чувствительности оказалась ниже при фиксации коронок на СКЦ по сравнению с СИЦ, модифицированного полимерами.

Прочная связь с тканями зуба и отсутствие микроподтекания

Прочное соединение цемента с тканями зуба необходимо для обеспечения ретенции несъемной конструкции протеза на протяжении всего срока службы коронок [18,33], а низкая проницаемость цемента способствует профилактики возникновения микроподтекания. При этом в результате воздействия термоциклических и жевательных нагрузок некоторые цементы изменяют свои первоначальные свойства и структуру [13]. Важным свойством цемента является устойчивость к этим воздействиям. По данным ряда авторов композиционные цементы являются одними из наиболее надежных по этому показателю [20,25,34].

S. Abo-Hamar и соавт. (2005) проводили сравнительное лабораторное исследование, изучая прочность на сдвиг, различных видов цементов с тканями зуба (эмалью и дентином). Выявлены высокие значения силы связи СКЦ (дентин — 10,8 МПА, эмаль — 14,5 МПА) по сравнению с СИЦ (дентин — 4,1 МПА, эмаль — 6,1 МПА). Кроме этого, обнаружено более выраженное негативное влияние термоциклических нагрузок на СИЦ по сравнению СКЦ.

Неслучайно для повышения ретенционных свойств коронок в тех случаях, когда низкая высота культевой части зуба или препарирование проведено со значительной конусностью, рекомендуется применение именно композиционных цементов [16,32,55].

В последнее время уделяется большое внимание проблеме микроподтекания под несъемными конструкциями протезов, введен даже новый термин «наноподтекание» [38]. Важное значение в возникновении микроподтекания играет постоянный цемент для фиксации. Применение СКЦ обеспечивает более надежную и герметичную изоляцию культи зуба по сравнению с обычными СИЦ и СИЦ, модифицированными полимерами, что снижает вероятность возникновения микроподтекания под коронками [11,23,36] (рис. 17-22).

Рис. 17. Одиночные коронки на модели Рис. 18. Одна из коронок была с опорой на имплантат Рис. 19. Для изготовления каркасов коронок использовали различные материалы
Рис. 20. Жевательная поверхность коронок воссоздает анатомические особенности данной группы зубов Рис. 21. Для фиксации коронок был выбран цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия), который обладает высокими показателями адгезии к тканям зуба, металлу и оксиду циркония Рис. 22. Вид готовой работы в полости рта

Цементирование циркониевых коронок

Применение коронок на основе каркаса из оксида циркония изготовленных по CAD/CAM технологии, широко применяется в ортопедической стоматологии, в том числе при протезировании на имплантатах (рис). Использование СКЦ для фиксации данного вида протезов показало высокую клиническую эффективность [35,37].

R.P. Palacios с соавт. (2006), сравнивая различные типы цементов для фиксации коронок на основе оксида циркония, пришли к заключению об эффективности применения самоадгезивного композитного цемента для этих целей. F. Nejatidanesh (2011) сравнивал различные виды цементов для фиксации циркониевых коронок на имплантатах и также обнаружили высокую прочность соединения при использовании композиционных цементов.

Заключение

Самоадгезивные композитные цементы (СКЦ) появились позднее всех видов цементов. Ряд научных исследований подтверждают высокую клиническую эффективность данной группы материалов. Первые СКЦ имели ряд недостатков и по многим параметрам уступали аналогичным материалам. Современные СКЦ имеют улучшенные характеристики, что свидетельствует о целесообразности их использования с целью высокой клинической эффективности при протезировании несъемными конструкциями зубных протезов.

 

Информация взята с сайта www.vallexm.ru

Поделиться в социальных сетях: