Новые техники и инструменты для смежных реставраций по II классу Блэка: клинический случай с использованием Palodent Plus и SDR.

Новые техники и инструменты для смежных реставраций по II классу Блэка: клинический случай с использованием Palodent Plus и SDR.

Доктор Walter R. Dias

DDS, MS, Менеджер по маркетингу и лектор компании DENTSPLY DETREY, Германия

Доктор Andre F. Reis

DDS, MS, PhD, Адъюнкт-профессор, Университет Гуарульюса, Бразилия

 

Растущие потребности пациентов и клиницистов в отношении эстетических реставраций наряду с постоянным совершенствованием адгезивных, композитных материалов и стоматологической керамики сделали возможным проведение консервативного эстетического лечения с долгосрочным результатом. Композитные реставрационные материалы часто используются для эстетической реставрации боковой группы зубов из-за их потенциала к адгезии, способности к укреплению зуба и естественного вида.

Процедура композитной реставрации боковой группы зубов имеет свои трудности, особенно при формировании плотного проксимального контактного пункта и в достижении и поддержании краевого герметизма реставрации (маргинальной интеграции). Неадекватный проксимальный контакт или полное его отсутствие незамедлительно отмечается пациентом в виде неудобства от застревания пищевых остатков. По-другому обстоит дело с краевым прилеганием, которое клинически проявляется в виде белых линий, неадекватной маргинальной адаптации и позже – пограничного окрашивания. Неадекватное краевое прилегание является наиболее распространенной причиной неудачи адгезивных композитных реставраций, проявляющейся в виде дефектов ретенции и рецидива кариеса.
Тем не менее современные стоматологические адгезивы способны обеспечивать выдающуюся и клинически доказанную ретенцию и краевое прилегание. Относительно недавняя научная публикация показала многообещающую выживаемость адгезивных композитных реставраций V класса спустя 12 лет, которая составила 89%. В соответствии с рекомендациями Американской стоматологической ассоциации, это последнее исследование было предназначено для оценки силы адгезии к дентину на примере полости V класса без создания фальца. То есть препарирование проводилось без создания каких-либо ретенционных пунктов или скашивания эмали. Подобный протокол (без создания фальца) является довольно распространенным для исследований, которые, в первую очередь, изучают клиническую силу адгезии к дентину. Соглашаясь со спорным утверждением, что создание фальца эмали может увеличить краевое прилегание и стойкость к разрушению, а также уменьшить появление микротрещин и увеличить площадь контакта, можно предположить, что при реставрации полостей класса V в соответствии с клиническими рекомендациями (т.е. с созданием фальца), они должны демонстрировать еще более высокую выживаемость, чем 89% спустя 12 лет, как сообщалось в упомянутом исследовании.
Продолжая наши рассуждения, допустим, что долгосрочный и успешный бондинг к структурам зуба возможен, тогда логично, что на следующем этапе клиницист будет добиваться совершенства своей реставрационной техники, которая позволит ему получить незамедлительную эффективную и успешную интеграцию тканей зуба и реставрации. Для достижения этого необходимо получить отличный внутренний и краевой герметизм на протяжении всей процедуры лечения, а также поддерживать его в течение всего срока эксплуатации реставрации. Микроподтекание, а не отсутствие ретенции, является основной причиной клинической неудачи при реставрации пришеечных дефектов некариозного происхождения, причем ни один из методов моделирования адгезивной реставрации не может гарантировать ее абсолютную герметичность. Тем не менее, с клинической точки зрения, достичь и сохранить хорошее краевое прилегание возможно и в процессе лечения, и на протяжении всего срока службы реставрации – так ранее сообщали авторы 12-летнего исследования и впоследствии подтвердили многие другие.
Цель рассматриваемого клинического случая – продемонстрировать несколько техник и в меньшей степени используемые материалы, а также простой клинический подход авторов для быстрой, эффективной и успешной реставрации боковой группы зубов. В частности, авторы подробнее остановятся на своем подходе для создания и поддержания краевого герметизма, что увеличивает долговечность реставрации. Кроме того, будет описана техника эффективного и одновременного формирования контактного пункта между зубом 4.6 (дистальноокклюзионно – щечная полость) и зубом 4.7 (мезиально-окклюзионно – щечная полость). Читатель поймет простоту предложенного подхода с использованием правильной техники и материалов.

 

Клинический случай

Пациент 32 лет без отягощенного анамнеза имел временную пломбу и несостоятельные композитные реставрации на зубах 4.6 (дистально-окклюзионно – щечная полость) и 4.7 (мезиально-окклюзионно – щечная полость). По данным рентгенографии зубы имели вторичный кариес. Было принято решение использовать новую секционную матричную систему Palodent Plus (DENTSPLY), которая позволяет одновременно реставрировать смежные полости по II классу Блэка благодаря ее отличной интеграции с кольцом и клином. Реставрация была выполнена опаковым текучим композитом, SDR «умное замещение дентина» (DENTSPLY), и Ceram. X Моно+ универсальный нано-керамический реставрационный материал оттенка М2 (DENTSPLY).
Удаление несостоятельных реставраций выполнялось в соответствии с принципами минимально инвазивной стоматологии. Старые реставрации и деминерализованная эмаль были удалены шаровидным алмазным бором на высокой скорости, а инфицированный дентин удалялся шаровидным твердосплавным бором на низкой скорости. Препарирование проводилось с особой осторожностью, чтобы не удалить и не нарушить слой пораженного дентина, который, будучи твердым, нелегко удаляется с помощью стоматологического экскаватора, но легко – вращающимся инструментом. Мы использовали шаровидный алмазный бор для удаления дефектной реставрации и подготовки эмали, а также шаровидный твердосплавный бор с легким давлением для удаления кариеса и инфицированного дентина.
Обратите внимание на сохраненный склерозированный и пораженный дентин, особенно в зубе 3.6. Присутствие пораженного дентина было подтверждено с помощью стоматологического экскаватора и тупого стоматологического зонда. Фальц по краю эмали не создавался за исключением острых углов, которые были слегка закруглены алмазными борами на низкой скорости в целях последующей адаптации композитного материала и обеспечения адекватного краевого прилегания. Тем не менее авторы постарались быть максимально консервативными и избежать удаления более 0,2 мм эмали, используя очень легкое давление и избегая продолжительного контакта бора с определенными участками эмали. Кроме того, при обработке полости удалялись любые внутренние окрашивания и темные пятна, которые могли бы стать видимыми после окончательной реставрации. Эта манипуляция проводилась алмазным бором на низкой скорости (для сохранения тканей) для обеспечения или по крайней мере содействия цельной краевой интеграции и во избежание ненужных замен этих реставраций другими стоматологами, которые могут принять эти безобидные пятна за вторичный кариес и, следовательно, посоветовать заменить реставрации.
Этот этап является хорошим примером, когда качественные материалы совместно с хорошими техниками могут привести к лучшему результату. Матричная полоска имеет перфорации сверху и по бокам для использования в сочетании со специальным пинцетом Palodent Plus. Таким образом, процедура установки и извлечения матричной полоски значительно упрощается.
Такая последовательность лечения возможна только благодаря уникальной форме нового клина, который не сепарирует зубы, а обеспечивает герметичное запечатывание пришеечно десневой стенки полости. Важно отметить, что эта характеристика применяется в конкретных клинических случаях; в некоторых других случаях клин должен быть помещен после установки кольца.
Несмотря на рекомендации, этот этап является необязательным. Важно также отметить, что в один межзубной промежуток можно ввести несколько клиньев Palodent Plus, целью использования которых является латеральная герметизация, а не сепарация зубов. Последующее внесение кольца будет проводить необходимую сепарацию зубов предсказуемым и эффективным образом, так, чтобы получился качественный контактный пункт. На самом деле при необходимости можно внести более двух клиньев в один и тот же межзубной промежуток.
После кислотного протравливания 36% ортофосфорной кислотой (минимум 15 с на эмали и максимум 15 с на дентине) наносился XP BOND.
Опаковый текучий материал наносился на участки темного склерозированного дентина для маскирующего эффекта. Материал SDR применялся в качестве базового слоя и наносился по всей поверхности дентина и в области пришеечной эмали. Материал SDR обладает низкой полимеризационной усадкой, что позволяет вносить его слоем толщиной до 4 мм. Материал SDR обладает также свойством самовыравнивания – это означает, что нет необходимости дополнительно моделировать или уплотять материал, что значительно экономит драгоценное время лечения. Имея большее количество свободного времени, клиницист будет стремиться к более точному и оптимальному моделированию окклюзионного слоя, используя композит выбора.
Обратите внимание на хорошее прилегание, полученное после внесения базового материала SDR. Не отмечалось ни включения, ни присутствия пузырьков воздуха, а также видимых дефектов. Благодаря экономии времени при работе с материалом SDR можно сосредоточиться на последующих и более важных этапах реставрации, таких как формирование латеральных (щечной и лингвальной) фиссур, гребней бугров, краевых гребней, вторичных фиссур и гребней. Ceram.X Mono+ оттенок M2 был материалом выбора для окончательной реставрации окклюзионного слоя. Так как М2 является оттенком тела (body), он обладает идеальной прозрачностью способен имитировать как эмаль, так и дентин; материал обладает эффектом хамелеона, что делает его идеальным для композитной реставрации боковой группы зубов. Здесь мы видим одновременное внесение и адаптацию композитного материала в области дистального краевого гребня зуба 4.6 и мезиального гребня зуба 4.7.
Обратите внимание на точное размещение и оптимальное формирование межзубного промежутка со щечной и язычной сторон. Учитывая простоту и скорость данного подхода, надо отметить отсутствие излишков материала и зазоров между реставрацией и поверхностью зуба. Применение базового материала SDR и одновременная реставрация краевых гребней заняли чуть менее 4 мин.
Каждый бугор (окклюзионный или щечный) и гребень восстанавливались отдельными порциями материала и временно полимеризовались («прихватывались») в течение 3 с (техника пошаговой
полимеризации). Данная техника не только значительно снижает полимеризационный стресс и, возможно, последующее образование белых линий, но и значительно сокращает рабочее время. Отметьте, что реставрация щечной и окклюзионной поверхностей проводилась не одновременно. Приоритет отдавался восстановлению окклюзионных гребней и анатомии, чтобы обеспечить максимальную точность и избежать избыточного количества материала, который в дальнейшем потребует дополнительной окклюзионной коррекции. Щечные поверхности восстанавливались отдельными порциями (и таким образом, более точно), которые также полимеризовались в течение 3 с. После окончательной моделировки окклюзионной поверхности все порции материала были одновременно полимеризованы в течение 20 с с использованием полимеризационной лампы с выходной мощностью более 800 мВт/см2.
Нанесение оттеночного красителя демонстрирует формирование детальной эстетической и функциональной анатомии, в том числе центральной ямки, первичных и вторичных фиссур, а также вторичных гребней. Данный этап выполняется с дидактической целью и имеет незначительную ценность для самого пациента.
Система для полировки и финишной обработки Enhance представлена материалом на основе оксида алюминия, который полирует композит до матового блеска. Система Enhance имеет интересные характеристики: она не царапает и не причиняет вред эмали, а только удаляет тонкий слой композитного материала, сглаживая края и проводя незначительную и среднюю обработку (значительная доработка должна проводиться алмазными борами с маркировкой fine или extra-fine или финишными твердосплавными борами). Межзубной промежуток с щечной и лингвальной сторон был минимально доработан (поскольку излишки материала были незначительны) экспериментальным финишным диском.
По окончании реставрации необходимо было провести небольшую коррекцию дистально-щечного бугра второго нижнего моляра с помощью мелкозернистого финишного алмазного бора. Этап полирования выполнялся с помощью PoGo и полировочных паст Prisma Gloss (на основе оксида алюминия, DENTSPLY). Получен отличный результат – естественная анатомия и хорошая краевая интеграция без признаков постоперационной чувствительности. Кроме того, реставрация может похвастаться естественной вторичной анатомией, а также правильной и функциональной анатомией гребней бугров и щечных поверхностей. Поскольку эти структуры соответствуют естественной анатомии и находятся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, реставрация, скорее всего, будет более устойчивой, так как было возможно добавить больше композита по всей поверхности реставрации, не создавая при этом препятствий движениям нижней челюсти.

 

Обсуждение и выводы
Использование научно обоснованной и упрощенной техники значительно облегчает процедуру лечения и сокращает рабочее время, позволяя получить предсказуемый и гарантированный результат. Правильно подобранные материалы также имеют огромный потенциал и при гармоничном взаимодействии с подобранными техниками позволяют реставрировать зубы быстро и просто. Минимально инвазивная техника, использованная для препарирования зубов, способствует сохранению тканей, в особенности, эмали, не имеющей опоры. Это значительно уменьшает объем препарирования и внешние границы полости. Сохранение пораженного дентина минимизирует вероятность воспаления пульпы или пульпарного некроза. Кроме того, некоторые исследования показали, что небольшие композитные реставрации имеют более высокие показатели выживаемости, поэтому клиницист должен сохранить как можно больше здоровых тканей, даже если это означает сохранение нависающей эмали (эмаль, не имеющая опоры, может быть укреплена базовым или стандартным композитным материалом). Создаваемая полость должна способствовать лучшей адгезии, иметь чистые поверхности для бондинга и, следовательно, иметь эстетический внешний вид. Использование шаровидных боров предотвращает образование острых углов, которые могут стимулировать образование зон напряжений и вызвать образование трещин и их распространение.
Использование адгезива на основе третичного бутанола (XP BOND, DENTSPLY) открывает большие возможности в отношении контроля за влажностью дентина перед нанесением адгезива.
Техника немедленного запечатывания дентина (SDR, DENTSPLY) защищает образованную с дентином связь и обеспечивает долговременную ретенцию реставрации.
Использование секционной матричной системы с интегрированной системой клина, такой как Palodent Plus, позволило провести несколько беспрецедентную процедуру лечения, одновременно проводя реставрацию двух полостей по II классу Блэка, используя то же кольцо и тот же клин для обеих полостей.
Кроме того, секционная матричная система Palodent Plus позволила создать естественный контур зуба, лучше контролировать формирование точек контакта и свести к минимуму финишную обработку и полирование. Использование базового материала SDR, обладающего свойствами самовыравнивания, самоадаптации, внесения слоем толщиной до 4 мм и низким полимеризационным стрессом, позволяет клиницисту работать в удобной, предсказуемой, последовательной и воспроизводимой манере. Кстати, время, сэкономленное при внесении базового материала, может быть посвящено моделированию более «живого» окклюзионного слоя, который, в свою очередь, определяет финальную реставрацию с меньшей окклюзионной коррекцией и финишной обработкой.
Композитные реставрационные материалы часто используются для эстетической реставрации боковой группы зубов из-за их потенциала к адгезии, способности к укреплению зуба и естественного вида.
С правильно подобранными материалами и техникой клиницист может не только выполнить биологическую, механическую и эстетическую реставрацию, но и сделать это быстро и эффективно, наслаждаясь работой и получая от нее удовольствие.

 

Рис. 1.
Вид с язычной поверхности. Несостоятельные композитные реставрации и временный пломбировочный материал на зубах 4.6 (дистально-окклюзионно – щечная полость) и 4.7 (мезиально-окклюзионно – щечная полость).
Рис. 2.
Принципы и процедура препарирования кариозных полостей.
Рис. 3.
Окончательное препарирование.
Рис. 4.
Внесение матричной полоски Palodent Plus.
Рис. 5.
Внесение второй матричной полоски Palodent Plus. Обратите внимание на то, что сначала был внесен клин Palodent Plus.
Рис. 6.
Внесение второго клина Palodent Plus для надежного запечатывания десневой и проксимальной стенок соответствующих соседних полостей.
Рис. 7.
Кондиционирование и нанесение адгезива (XP BOND, DENTSPLY).
Рис. 8
Внесение SDR (DENTSPLY) в качестве базового материала после нанесения текучего опакового материала.
Рис. 9.
Адаптация SDR.
Рис. 10.
Одновременная реставрация краевых гребней.
Рис. 11.
Внесение порций материала для формирования окклюзионной поверхности.
Рис. 12.
Нанесение оттеночного красителя.
Рис. 13.
Окончательная полимеризация всей реставрации в течение 20 с с минимальной выходной мощностью 800 мВт/см2.
Рис. 14.
Финишная обработка с помощью Enhance (DENTSPLY).
Рис. 15.
Окончательный результат реставрации после незначительной коррекции по окклюзии и полирования системой PoGo (одноэтапная алмазная система микрополирования, DENTSPLY).
Поделиться в социальных сетях: