Будущее обтурации корневых каналов. Статья доктора Гутмана

Будущее обтурации корневых каналов

Джеймс Л. Гутман, доктор стоматологии, кандидат наук

 

ВВЕДЕНИЕ

Носители с прикрепленной гуттаперчей давно используются для обтурации корневых каналов; известно, что еще в конце 1800-х  были случаи, когда гуттаперчу смягчали и адаптировали к золотой проволоке и помещали в систему корневых каналов1. В течение последних 40 лет были предприняты новые попытки использования этого подхода к обтурации подготовленных систем корневых каналов, а именно: использование серебряных конусов  в оболочке из гуттаперчи2,3 и формирование размягченной гуттаперчи на файлах корневого канала4. При каждой исторической попытке разработать улучшенный обтуратор или лучшую технику использовался жесткий материал носителя, что часто создавало проблемы, если требовалось перелечивание5,6. Кроме того, подготовка канала под штифт создавала многочисленные трудности для врачей7,8.

 

Для решения этих проблем в начале и середине 1990-х годов был создан пластичный обтуратор, являвшийся гибким, достаточно прочным для размещения в канале, легко размягчавшимся с помощью химикатов или нагрева, позволявшим удаление при повторном лечении. Однако, как в случае любой техники или материала, неправильное использование создало многочисленные клинические затруднения. К ним относятся: невозможность удалить носитель из небольших извилистых каналов, обдирание гуттаперчи с носителя с последующим застыванием в неправильно сформированном корневом канале, возможность перфорации корня во время подготовки канала под штифт.

 

РАЗРАБОТКА ПРОЧНОГО ПОПЕРЕЧНО-СШИТОГО НОСИТЕЛЯ

Для устранения этих проблем и разработки обтураторов, которые обеспечили бы врачу наилучшую технику наполнения канала, достижения в области материаловедения и химии полимеров позволили создать прочный носитель, сделанный из сшитого, термореактивного эластомера гуттаперчи (GuttaCore — поперечно-сшитый гуттаперчевый обтуратор [DENTSPLY Tulsa Dental Specialties]) (рис. 1).

 

Этот носитель​​, покрытый простой гуттаперчей, позволяет врачам достичь желаемой цели, минуя все предыдущие сложности этой техники обтурации. Эта технология позволяет 3-хмерное движение нагретой гуттаперчи по всем областям правильно сформированной системы корневых каналов. Хотя многие техники обтурации опираются на боковые или вертикальные методы уплотнения, гидравлическая сила при использовании этих методов посылает гуттаперчу в одном или двух неравных и непредсказуемых направлениях (боковом или апикальном). При использовании GuttaCore продвижение размягченной гуттаперчи во время размещения внутри канала происходит во всех направлениях (рис. 2). Однако этот результат основывается на правильном формировании канала и тщательной ирригации. Подготовка корневых каналов имеет первостепенное значение для удаления ткани пульпы и остатков дентина и для более эффективного проникновения дезинфектанта, его циркуляции и очистки всех областей системы корневого канала9,10. Полученное сформированное и очищенное пространство делает возможной максимизацию гидравлической силы и потока гуттаперчи в системе канала при размещении GuttaCore.

 

 Рис. 1

Полимерные цепи термореактивного эластомера гуттаперчи (синий), сшитые (красный) для повышения прочности и устойчивости материала носителя.

 Рис. 2

Размягченный обтуратор GuttaCore (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) в системе корневых каналов нижнечелюстного моляра. Показано распространение и адаптация гуттаперчи к неровностям и соединениям канала.

 

В целом,  работа с GuttaCore схожа с использованием других носителей гуттаперчи. Тем не менее, есть некоторые требующие внимания аспекты применения GuttaCore. Перед обтурацией каналы должны быть сформированы и расширены до минимума 25/.06 или больше, если это возможно11,12, не только чтобы обеспечить тщательную хирургическую обработку канала, но и чтобы создать достаточное пространство и конусность для распространения материала GuttaCore в системе каналов (таблица). В недавнем долгосрочном коллективном исследовании наличие или отсутствие достаточной конусности при подготовке корневого канала было главным фактором, связанным с развитием периапикальных поражений после обработки13.При использовании роторного файла с конусностью равной или большей, чем .06, выбирается обтуратор на носителе из поперечно-сшитой гуттаперчи GuttaCore той же конусности и той же рабочего длины, что и последний использованный файл.

 

GuttaCore является достойным внимания достижением в эндодонтии, так как химия полимеров позволила разработать носитель из поперечно-сшитой гуттаперчи, который обладает достаточной прочностью для использования в сложных анатомических условиях, таких как сильно изогнутые и труднодоступные каналы. Он нуждается лишь в минимальном нагреве, чтобы были обеспечены эффективное продвижение гуттаперчи и ее адаптация к подготовленным стенам канала. Хотя GuttaCore не может быть согнут до помещения в канал, как может потребоваться врачу в ситуации труднодоступности канала, он может быть размещен легко, если расположен под правильным углом, с помощью пары замыкающих щипцов для ваты.

 

ТЕХНИКА GUTTACORE

Перед использованием необходимо измерить размер и конусность каждого сформированного и очищенного канала (рис. 3). Для этого используется металлический верификатор, наиболее эффективный при выборе размера обтуратора GuttaCore. При правильном выборе размягченный материал может распространиться по подготовленному каналу в полной мере. Это особенно полезно в длинных корневых каналах.

 

Как и при всех процедурах обтурации гуттаперчей, герметик имеет большое значение. Тем не менее, он применяется несколько иначе, чем в других техниках. В технике GuttaCore герметик помещается в корональной половине канала, а излишки удаляются с помощью бумажного штифта. На стенках в корональной половине канала должен остаться тонкий слой, который, в конечном счете, будет распределен до верхушки канала при минимальной экструзии (рис. 4а-4с).

 

 Рис. 3

Использование верификатора важно для выбора правильного обтуратора GuttaCore.

 Рис. 4а

Тонкий слой герметика наносится на стенке корневого канала перед размещением нагретого обтуратора GuttaCore.

 Рис. 4b

Обтурация двухкорневого верхнего первого премоляра с использованием обтуратора GuttaCore. Обратите внимание на адаптацию материала к стенам, без признаков носителя внутри корневого канала.

 Рис. 4c

Обтурация корневых каналов нижнего второго моляра с использованием обтураторов GuttaCore и герметика. Небольшое количество герметика выведено за верхушку корня.

 Рис. 5

Новая печь GuttaCore используется для упрощения нагрева носителя. Два носителя могут нагреваться одновременно.

 Рис. 6

Держатель легко ослабляется, и нагретый носитель медленно вынимается из нагревательного цилиндра.

 Рис. 7

Отделение носителя у отверстия канала с помощью небольшого круглого бора. Может также использоваться острый эндодонтический ложечный экскаватор.

 Рис. 8

В зубах с затрудненным доступом к каналу, после нагрева обтуратора GuttaCore, ручка может быть легко отломана (слева), и затем обтуратор фиксируется с помощью пинцета под нужным углом для размещения в канале (справа).

 Рис. 9

Нижнечелюстной второй моляр с 3 каналами при длине 24,5 мм, обтурированный с помощью обтураторов GuttaCore и герметика, с использованием техники, описанной на рис. 8.

 Рис. 10

Благодаря химической сшивке обтуратор GuttaCore в целом невосприимчив к использованию химических веществ для смягчения, хотя гуттаперча, покрывающая обтуратор, восприимчива к размягчению химическими веществами.

 

Носитель нагревается в печи GuttaCore (рис. 5), предназначенной для обеспечения надлежащего размягчения материала при сохранении целостности и прочности носителя. После нагревания в этой современной и легкой в использовании печи (рис. 6), нагретый носитель медленно извлекается из держателя печи. В этой новой печи два носителя можно при желании нагревать одновременно, или нагрев может быть отрегулирован для повышения эффективности в кратчайшие сроки.

 

После того как носитель размещен медленным не вращающимся движением, он прочно удерживается одним пальцем, и острый эндодонтический ложечный экскаватор может быть использован для отделения ручки. Также ручку можно расшатывать из стороны в сторону, пока она не освободится от стержня. Третий способ состоит в использовании вращающегося бора для удаления выдающихся стержня и ручки, что займет от одной до двух секунд или меньше. После удаления оставшиеся стержень светло-серого цвета может быть при необходимости спрессован в течение одной-двух секунд (рис. 7).

 Рис. 11

Использование вращающихся файлов для перелечивания для удаления обтуратора GuttaCore и окружающей гуттаперчи, если это необходимо.

 

ПРОБЛЕМА ПРИМЕНЕНИЯ НА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБАХ

Размещение обтураторов GuttaCore может быть сложным в задней части рта, где размещение нагретого носителя под определенным углом необходимо, чтобы обеспечить плавный и легкий вход в отверстие канала. В этом случае представляется два варианта. Во-первых, если имеется достаточный доступ к зубу, после извлечения носителя из печи с помощью указательного и большого пальца, носитель зажимается стопорными ватными щипцами ниже ручки, тогда как ручка регулируется и зажимается для достижения желаемого угла для размещения в подготовленном канале (рис. 8). Во-вторых, если доступ затруднен из-за невозможности достаточно широко открыть рот или вследствие ненормального расположения зуба, после извлечения нагретого носителя он зажимается под ручкой стопорными ватными щипцами, и ручка слегка сгибается и удаляется. Нагретый носитель затем регулируется в щипцах под нужным углом. В обоих случаях, размещение носителя производится медленно, с минимальным давлением, на желаемую глубину (рис. 9).

 

 

Таблица. Верификаторы размера для обтураторов GuttaCore

Размер/конусность верификатора GuttaCore Размер/конусность верификатора GuttaCore
20/.04 увеличить конусность до .06 20/.06 размер 20
25/.04 размер 20 25/.06 размер 25
30/.04 размер 25 30/.06 размер 30
35 и больше/.04 размер 30 (на один размер меньше верификатора) 35 и больше/.06 размер 35 (тот же размер, что и у верификатора)

 

ПРЕЖНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБТУРАЦИИ

Тремя основными проблемами с использовавшимися ранее техниками обтурации были: удаление коронковой части для подготовки канала под штифт, полное удаление для доработки лечения, широкие щечно-языковые и С-образные каналы13. Поскольку носитель в обтураторе GuttaCore является видом гуттаперчи, удаление для подготовки под штифт осуществляется довольно легко с помощью: 1) бора для удаления штифтов; 2) пьезо римеров; 3) файлов для удаления гуттаперчи (ProTaper retreatment files DENTSPLY Tulsa Dental Specialties]); 4) применения тепла в канале, для смягчения гуттаперчи вокруг носителя, с последующим использованием вращающегося файла или ручного Н-файла. Также для размягчения гуттаперчи может быть использовано химическое вещество, хотя сам носитель, будучи поперечно-сшитым, невосприимчив к химической деградации (Рис. 10).

 

Вторая проблема заключается в потенциальной необходимости удаления носителя во время повторного лечения. В этом случае также рекомендовано использование файлов для перелечивания ProTaper, которые работают достаточно хорошо по всей длине канала (Рис. 11). Другой вариант заключается в использовании тех же файлов, которые были использованы во время формирования и расширения канала. Третий вариант состоит в том, чтобы смягчить гуттаперчу, окружающую носитель, химическими веществами или теплом для повышения проникновения роторного или ручного инструмента. Наконец, также эффективно удаление коронковой половины или двух третей материала с помощью вращающегося инструмента с последующим использованием тепла, химических веществ и ручных К-файлов или Н-файлов, чтобы удалить материал из апикальной трети.

 

Каналы с неправильным, широким или закрытым апикальным сужением всегда создавали проблемы в любой технике обтурации14. Подход к обтурации часто включает утомительное формирование специального гуттаперчевого штифта для апикальной части канала; однако, в средней и корональной части требуется широкий спектр методов для достижения желаемой обтурации канала. GuttaCore делает заполнение таких каналов простым и предлагает два варианта:

1) уплотняющий инструмент, например плаггер или спредер, может быть помещен в канал до размещения первого обтуратора. Впоследствии этот инструмент может быть использован для уплотнения материала без извлечения инструмента, тем самым сохраняя пространство для второго или даже третьего обтуратора, если это потребуется.

2) после размещения обтуратора, спредер или уплотняющий инструмент погружается в канал рядом с носителем, и создается пространство для размещения дополнительных гуттаперчевых штифтов или частиц гуттаперчи, с последующим уплотнением, пока дальнейшее проникновение материала будет невозможно.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка поперечно-сшитого носителя гуттаперчи для обтураторов GuttaCore представляет собой крупный прорыв для обтурации корневых каналов, который позволит любому врачу достигнуть лучших и предсказуемых результатов в наполнении и подготовке системы корневых каналов. Как и возникновение никель-титановых вращающихся инструментов для оптимального формирования и конечной очистки канала, появление GuttaCore в числе других техник обтурации обеспечивает врачу уверенность, что будет достигнут высочайший уровень обтурации корневого канала.

 

Ссылки:

  1.        Perry SG. Preparing and filling the roots of teeth. Dent Cosmos. 1883;25:182-194.
  2.        Welch SE. Gutta percha coated silver cones as root canal filling material. Ill Dent J. 1978;47:604-610.
  3.        Negm MM. Filling root canals with silver-percha cones: a clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;55:81-85.
  4.        Johnson WB. A new gutta-percha technique. J Endod. 1978;4:184-188.
  5.        Gutmann JL, Battrum DE. Challenges in retreatment of thermafil obturated root canals. Lebanese Dent J. 1994;33:57-66.
  6.        Machtou P, Reit C. Non-surgical retreatment. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxford, England: Blackwell Munksgaard; 2003.
  7.        Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO. Retrievability of Thermafil plastic cores using organic solvents. J Endod. 1993;19:417-418.
  8.        Dalat DM, Spångberg LS. Effect of post preparation on the apical seal of teeth obturated with plastic thermafil obturators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76:760-765.
  9.        Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B, et al. The effect of apical preparation size on irrigant flow in root canals evaluated using an unsteady Computational Fluid Dynamics model. Int Endod J. 2010;43:874-881.
  10.     Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B, et al. The effect of root canal taper on the irrigant flow: evaluation using an unsteady Computational Fluid Dynamics model. Int Endod J. 2010;43:909-916.
  11.     Khademi A, Yazdizadeh M, Feizianfard M. Determination of the minimum instrumentation size for penetration of irrigants to the apical third of root canal systems. J Endod. 2006;32:417-420.
  12.     Paqué F, Ganahl D, Peters OA. Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography. J Endod. 2009;35:1056-1059.
  13.     Santos SM, Soares JA, Costa GM, et al. Radiographic parameters of quality of root canal fillings and periapical status: a retrospective cohort study. J Endod. 2010;36:1932-1937.
  14.     Gutmann JL, Lovdahl PE. Problem Solving in Endodontics: Prevention, Identification, and Management. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2011.

Доктор Гутман является почетным профессором Восстановительной стоматологии, Бэйлорский Колледж стоматологии, Научный центр здоровья Техасского университета A&M, Даллас, Техас. Он является дипломатом Американского совета по эндодонтии и бывшим президентом Американской ассоциации врачей-эндодонтов. Он представил более 800 лекций, статей и курсов повышения квалификации на международном уровне. Кроме того, он является автором и соавтором более 275 статей в стоматологических журналах и 3 учебников, затрагивающих научно-исследовательские, образовательные и клинические темы. Доктор Гутман преподавал в течение более 27 лет в 3 крупных университетах. В настоящее время он занимается частной практикой, ограниченной эндодонтией, в Далласе, штат Техас. С ним можно связаться через jlg4570@aol.com.

 

Доктор Гутман не имеет финансовой заинтересованности в обсуждаемом продукте или технике, и он выступает в качестве консультанта DENTSPLY Tulsa Dental Specialties.

 

Оригинал статьи

 

Поделиться в социальных сетях: